استثناء دیگر شامل مواردی است که ممکن است شخص به هیچ وجه حاضر به دریافت اقدامات پزشکی نباشد اما به حکم مصلحت، به اجبار و بدون توجه به خواست وی، اقدامات لازم صورت می‌گیرد. در پایان، مسئولیت پزشک در موارد استثناء بررسی شده است.
سپس مبانی قانونی، عرفی و فقهی، برای توجیه معافیت پزشک از کسب رضایت در شرائط استثنائی آورده شده است.
با توجه به مطالب فوق، این مبحث شامل دو گفتار است:
گفتار اول: موارد استثناء اخذ رضایت (قلمرو رضایت).
گفتار دوم: مبانی توجیه کننده معافیت پزشک از اخذ رضایت در موارد استثناء.
گفتار اوّل ـ قلمرو رضایت و مبانی توجیه کننده ی معافیت از اخذ رضایت
الف ـ قلمرو رضایت (مصادیق استثناء کسب رضایت از بیمار)
۱- مصادیق رضایت مفروض
۱-۱- فوریت های پزشکی (شرایط اورژانس)[۹۲]
درمان اورژانس یک استثناء برای کسب رضایت است و مشمول مقررات خاصی است؛ زیرا بیمار در شرایط اضطراری قدرت تصمیم گیری ندارد و پزشک مجاز به اقدام می‌باشد؛ مانند حالتی که فرد پس از تصادف شدید، بیهوش و زخمی است و به بیمارستان منتقل می شود و یا حالت ضرورتی که طبیب برای نجات جان مادر، ناگزیر به سقط جنین وی می‌گردد.[۹۳]
۱-۱-۱- مصادیق فوریت های پزشکی
در خصوص وضعیت اورژانس، در قوانین مختلف، تعاریف و مصادیق متفاوتی ارائه شده است؛ به همین جهت گفته می شود ملاک پزشک برای تشخیص وضعیت اورژانس، تعریفی است که قانون جاری در حوزه ی عمل پزشک از آن وضعیت به عمل آورده است و طبیعتاً پزشک باید از این قانون مطلع باشد. ذیلاً به مصادیق و تعاریفی از شرایط اورژانس، اشاره می شود:
ماده ی ۱ آیین نامه ی اجرایی قانون مجازات خودداری از کمک به مصدومین و رفع مخاطرات جانی، فوریت های پزشکی را اینطور تعریف نموده است: “فوریت های پزشکی به مواردی از اعمال پزشکی اطلاق می شود که بایستی بیماران را سریعاً مورد رسیدگی و درمان قرار داد و چنانچه اقدام فوری به عمل نیاید، باعث خطرات جانی، نقص عضو یا عوارض صعب العلاج و یا غیر قابل جبران خواهد شد.”[۹۴]
“وضعیت اورژانس، وضعیتی است که برای نجات جان یا حفظ سلامت بیمار، نیاز فوری به درمان باشد.”[۹۵]
در سایر کشورها نیز تعاریف مشابهی از شرایط اورژانس وجود دارد؛ مثلاً طبق مقررات جزایی فنلاند موارد اورژانس عبارت از شرائطی است که در آن شرائط، انجام اعمال مستوجب کیفر برای نجات جان بیمار از خطر قریب الوقوع، لازم است و بدون انجام این اعمال، نجات بیمار غیر ممکن است؛ از این رو پزشک حق اجبار در معالجه و حق انجام اقدامات ضروری را دارد.[۹۶] طبق قانون خدمات بهداشتی و پزشکی سوئد، مصوب ۱۹۸۲، شرایط اورژانس شرایطی است که اگر بیمار تحت معالجه قرار نگیرد، خطر مرگ یا آسیب شدید او را تهدید می‌کند؛ مانند مواردی که افراد به مدت طولانی دست به اعتصاب غذا می‌زنند و در مرز بیهوشی قرار می گیرند. لازم به ذکر است در حقوق فرانسه تا زمانی که جان افرادی که دست به اعتصاب غذا زده اند به خطر نیفتاده است(شرایط اضطراری)، پزشک مجاز نیست بدون رضایت آنان اقدام کند.[۹۷]
به طور کلی وضعیت اورژانس در دو فرض متصور است:
فرض اول: پزشک تصادفاً با بیمار فاقد هوشیاری مواجه می شود که حال او معالجه ی فوری را اقتضاء می‌کند.[۹۸] در اینجا گفته می شود مداخله ی پزشک، بر پایه ی رضایت تلویحی است[۹۹] و فرض بر این است که بر طبق آن هر فرد معقولی، چنانچه در شرایط اورژانس نمی بود، و ظرفیت اعلام رضایت را می داشت، قطعاً به درمان رضایت می‌داد؛ در این زمینه اختلاف نظر هم وجود دارد؛ مثلاً یکی از نویسندگان[۱۰۰] نظر فوق را نپذیرفته است با این استدلال که برای رضایت غیر موجود نمی توان وجود فرضی تصور نمود و از طرفی اگر بیمار بیهوش، خودکشی نموده باشد، فرض رضایت تلویحی وی نسبت به نجات جانش ضعیف است.
در فرضی که قبلاً بیمار مخالفت خود را اعلام نموده است، اکثر نویسندگان، اقدام پزشک را مجاز نمی دانند؛ حتی اگر آن اقدام، برای نجات جان بیمار ضروری باشد؛ البته این نظر در نظام حقوقی کامن لا که اصل خودمختاری و مالکیت شخص بر تن خود حرف اول را می زند، صادق است؛ در این خصوص یکی از نویسندگان چنین می‌گوید: “در موارد اورژانس که شخص قادر به اعلام رضایت خود نیست اگر بر اساس اطلاعات قبلی، دلیلی در دست باشد و نشان دهد که بیمار از دریافت درمان مورد نظر امتناع نموده است، بر اساس اصل احترام به اختیار فرد، پزشک ملزم به رعایت خواست بیمار است، حتی اگر ضرورت اقدام پزشک به حدی باشد که برای نجات جان بیمار ضروری باشد.”[۱۰۱] و نویسنده ی دیگری می‌گوید: “در شرایط اضطراری چنانچه ادله ای نشان دهد که بیمار قبلاً از اعلام رضایت خودداری کرده‌است، اقدام پزشک مجاز نخواهد بود.”[۱۰۲] برای مثال در دعوی مالت[۱۰۳] علیه شولمن[۱۰۴]، که اخیراًً در محاکم کانادا مطرح بوده است فردی به شدت در اثر تصادف رانندگی مجروح و به بیمارستان منتقل می شود، به همراه این فرد کارتی نشانگر مذهب وی و درخواست عدم تزریق خون وجود دارد که پزشک معالج، علی‌رغم اطلاع از این مطلب، برای نجات جان وی تزریق خون می کند. بیمار پس از بهبودی، از پزشک شکایت می‌کند؛ دادگاه چنین حکم می‌دهد: “از آنجا که این درمان با اعتقادات و نظرات صریح بیمار که از قبل بیان شده است، تضاد دارد، اقدام قانونی نبوده و پزشک نمی تواند توصیه های قبلی بیمار را نادیده بگیرد.”[۱۰۵]
در مقابل، برخی از نویسندگان برآنند که پزشک مکلف است در شرایطی که زندگی بیمار در خطر است، بدون توجه به خواست وی و مطابق سوگندی که یاد کرده‌است، به تعهد حرفه ای خود عمل کند. در تأیید این نظر در فرانسه، حکم مورخ ۲ ژانویه ی ۱۹۸۲ شورای ایالات تصریح دارد: “حتی اگر انگیزه ی بیمار از عدم پذیرش مراقبت های پزشکی، خودکشی باشد، پزشک به هیچ روی نباید آن را بپذیرد.”[۱۰۶] یکی از نویسندگان در این زمینه چنین می‌گوید: “در برخی جوامع به دلیل حاکمیت دیدگاه فردگرایانه، فرد را دارای اختیار مطلق برای تصمیم گیری راجع به تمام موارد مربوط به زندگی خود می دانند؛ این دیدگاه امروزه به طور جدی در فرهنگ های مختلف به چالش کشیده شده است. بر اساس مبانی اسلامی، در عین احترام به آزادی انسان، احترام به انسانیت و هویت جمعی و تأثیرگذاری فرد در اجتماع هم مد نظر است و فرد مجاز به انجام هر گونه اقدامی در مورد جسم خود نخواهد بود. این رویکرد با معارف اسلامی منافات دارد و جسم انسان یک امانت الهی است و فرد تمی تواند هر گونه تصمیمی در مورد آن بگیرد.”[۱۰۷]
فرض دوم: حالتی است که پزشک قبلاً رضایت بیمار را برای انجام عمل جراحی معینی تحصیل کرده‌است؛ اما در حین عمل جراحی وضعیتی پیش می‌آید که از قبل پیش‌بینی نشده است؛ مثلاً تشخیص قبلی پزشک با آنچه در حین جراحی با آن مواجه می شود متفاوت است و در عین حال اقدام فوری پزشک را می طلبد.[۱۰۸]
۲-۱-۱- شرایط جواز اقدام پزشک بدون رضایت بیمار در مصادیق فوریت های پزشکی
برای اینکه وضعیتی مصداق وضعیت اورژانس باشد و در نتیجه پزشک از کسب رضایت معاف گردد، شرایطی را لازم دانسته اند:
