۳-۳-متغییرهای پژوهش ۴۱

۳-۳-۱-متغییر های مستقل ۴۱

۳-۳-۲-متغییرهای وابسته ۴۱

۳-۴-وسایل وابزار اندازه گیری ۴۱

۳-۵-اندازه گیریها ۴۲

۳-۶-پروتکل تمرینات مقاومتی ۴۳

۳-۷- اندازه گیری غذای دریافتی ۴۴

۳-۸-روش های آماری ۴۴

فصل چهارم: تجزیه و تحلیل یافته ها

۴-۱-مقدمه ۴۶

۴-۲-ویژگیهای توصیفی و فیزیکی آزمودنیها در شروع پژوهش ۴۶

۳-۴-اندازه های قدرت(۱-RM) آزمودنیها در شروع پژوهش ۴۷

۴-۴-مقادیر نشانگران آنزیمی و غیر آنزیمی آزمودنیها در شروع پژوهش ۴۸

۴-۵-آنالیز تغذیه ۴۹

۴-۶-نتایج تاثیر تمرینات مقاومتی با شدتهای مختلف روی ویژگیهای فیزیکی آزمودنیها ۵۰

۴-۷-نتایج تاثیر تمرینات مقاومتی با شدتهای مختلف روی نشانگران آنزیمی وغیر آنزیمی ۵۰

۴-۸-آزمایش فرضیه ها ۵۳

فصل پنجم: نتیجه گیری وپیشنهادات

۵-۱-مقدمه ۶۱

۵-۲-بحث ۶۲

۵-۳-نتیجه گیری ۶۹

۵-۴-جنبه های کاربردی پژوهش ۶۹

۵-۵-پیشنهادات برای مطالعات آتی ۶۹

(( اینجا فقط تکه ای از متن درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. ))

فهرست منابع و مآخذ ۷۰

پیوست ها و ضمایم ۷۸

چکیده انگلیسی ۹۹

فهرست جدول ها

عنوان صفحه

جدول ۳-۲- مراحل انتخاب نمونه آماری ۴۰

جدول۳-۳-پروتکل تمرین ۴۳

جدول۴-۱-اطلاعات توصیفی و ویژگیهای فیزیکی آزمودنیها در شروع پژوهش ۴۶

جدول۴-۲-یک تکرار بیشینه حرکات تمرینی انجام شده توسط گروه های تمرین در شروع پژوهش ۴۷

جدول۴-۳-نتایج بررسی تفاوت نشانگران آنزیمی گروه ها در شروع پژوهش ۴۸

جدول۴-۴ نتایج بررسی تفاوت نشانگران غیر آنزیمی گروه ها در شروع پژوهش ۴۸

جدول۴-۵-میانگین دریافتی انرژی گروه های مختلف در پیش، میان و پس آزمون ۴۹

جدول۴-۶- تغییرات مشاهده شده در نشانگران آنزیمی وغیر آنزیمی عملکرد کبد بعد از هشت هفته تمرینات مقاومتی با شدتهای مختلف ۵۲

جدول۴-۷-نتایج آزمون بانفرونی جهت بررسی تغییراتAST 53

جدول۴-۸- نتایج آزمون بانفرونی جهت بررسی تغییراتALT 54

جدول۴-۹- نتایج آزمون بانفرونی جهت بررسی تغییراتGGT 55

جدول۴-۱۰- نتایج آزمون بانفرونی جهت بررسی تغییراتALP 56

جدول۴-۱۱- نتایج آزمون بانفرونی جهت بررسی تغییراتAST/ALT 57

جدول۴-۱۲- نتایج آزمون بانفرونی جهت بررسی تغییرات بیلی روبین سرم ۵۸

جدول۴-۱۳- نتایج آزمون بانفرونی جهت بررسی تغییرات آلبومین سرم ۵۹

فهرست شکل ها

شکل۲-۱- شیوعAST،ALT،GGT در سطوح مختلفBMI 17

شکل۲-۲- تریگلیسریدهای کبد ۲۰

شکل۳-۱-طرح پژوهش ۳۹

شکل۵-۱-درصد تغییرات نشانگران آنزیمی عملکرد کبد در پایان هشت هفته تمرین ۶۳

فصل اول

مقدمه و معرفی

۱-۱بیان مساله

شیوع چاقی و اضافه وزن در سراسر جهان در حال افزایش است. مقایسه داده های که از سال ۸۰-۱۹۷۶ بدست آمده با داده های سال۲۰۰۰-۱۹۹۹ نشان دهنده این است که شیوع اضافه وزن(BMI=25-29.9kg/m²) و شیوع چاقی(۳۰ BMI) دو برابر شده است. همه گیر شدن چاقی فقط به کشور خاصی اختصاص ندارد بلکه در سراسر جهان در حال افزایش است. بیماریهای زیادی با چاقی در ارتباط هستند که شامل دیابت نوع دو، فشار خون بالا، افزایش پروفایل لیپیدی، بیماریهای قلبی، بیماریهای تنفسی، بیماریهای مغزی عروقی، بیماری کبد چرب(بیماری کبد چرب غیر الکلی) بیماریهای روده ای – معدی، استئیوآرتریت، سرطان و بیماریهای کلیه می شود. گزارش شده است که درجه شیوع چاقی در بین بیماران مبتلا به کبد چرب از۱۰۰-۳۰% متغییر است(Malnick et al,2006,565-579). شیوع بیماری کبد چرب غیر الکلی در افراد چاق ۶/۴ بار بیشتر اتفاق می افتد(Ballentanie et al,2000,112-132).

بیماری کبد چرب غیر الکلی طیف بدون علامتی از آماس کبدی را نشان می دهد. عوارض وناراحتی های که این بیماری ایجاد می کند در مراحل اولیه ملایم هستند، واین امکان وجود دارد که افراد چاق این بیماری را داشته باشند ولی از وجود آن بی خبر باشند. در مراحل اولیه بیماری درمان از طریق استراتژیهای غیر دارویی مثل ورزش و فعالیت بدنی اهمیت دارند. پژوهش ها نشان داده است که در صورت عدم درمان، بیماری به سیروز کبدی پیشرفت پیدا می کند، ودر این وضعیت بیمار در خطر زیاد فروپاشی مکانیسمهای دفاعی کبدی قرار می گیرد و شاید بر اثر بیماری فوت کند. امروزه برای برطرف کردن این مشکل استراتژیهای دارویی و غیر دارویی زیادی وجود دارد، در بیشتر پژوهشها کاهش وزن از طریق مداخلات شیوه زندگی مد نظر قرارگرفته است. مداخلات شیوه زندگی مارکرهای لیپید کبدی و کنترل متابولیکی را کاهش می دهند اما کاهش وزن مشکل بدست می آید وحفظ آن نیز مشکل خواهد بود.

افزایش سطح فعالیت بدنی و آمادگی جسمانی با کاهش خطرات ناراحتی های متابولیکی در ارتباط است(Leone et al,2001,502-515). تمرین اثرات مفید زیادی روی عملکرد کبد دارد و باعث بهبود متابولیسم و ظرفیت آنتی اکسیدانتی آن می شود(Aoi et al,2004,3117-3128). متعاقب تمرینات هوازی نشان داده شده که مارکرهای آنزیمی کبدی در بیمارانNAFLD به طور معنی داری کاهش یافته است وعملکرد کبد بهبود می یابد(Koshbaten et al,2013,112-116-johnson et al,2009,1105-1117-Sreenvasa et al,2006,191-198). اثرات مفیدی از تمرینات هوازی روی عملکرد کبدی مستقل از کاهش وزن گزارش شده است، با این وجود استراتژی تمرینات هوازی ممکن است برای افراد چاق با توجه به اینکه تقاضای قلبی تنفسی خیلی زیادی را به دنبال دارد و احتمال زود خسته شدن افراد می رود مطلوبیت ضعیفی داشته باشد، همچنین ظرفیت تداوم این تمرینات کم است(Hallsworth et al,2011,1278-1283).

تمرینات مقاومتی توسط دانشکده طب ورزشی آمریکا(ACSM) و انجمن قلب آمریکا به عنوان جزء مکمل برنامه های ورزشی پیشنهاد شده اند(ACSM,2009,678-708) و توصیه های مبنی بر استفاده از تمرینات مقاومتی برای درمان چاقی واختلالات متابولیکی اخیرا ثابت شده است(Strasser et al,2011) اما شدت، تکرار و مدت این تمرینات ورزشی بخوبی مشخص نشده اند(Cabay et al,35-41).

تمرینات مقاومتی تقاضای قلبی تنفسی کمتری می خواهد و ممکن است فواید متابولیکی مشابه تمرین هوازی را دربر داشته باشد(Hallsworth et al,2011,1278-1283). عملکرد کبدی نرمال برای متابولیسم از اهمیت خاصی برخوردار است و ممکن است که از تمرینات ورزشی اثر پذیرد. تستهای معمول در دسترس برای بررسی عملکرد کبد شامل تستهای آنزیمی(ALT,AST,GGT,ALP) و غیر آنزیمی( بیلی روبین سرم، تستهای نرمال شده بین الملی و آلبومین سرم هستند)(Limdi etal,2003,307-312). گزارش شده درافرادیکه فعالیت بدنی(کارهای روزانه، تمرینات ورزشی هوازی ومقاومتی) را انجام می دهند سطوح آنزمیهای ALT، GGT وAST پایین بوده است(Sagi et al,2008).

ساگی^[۱] وهمکاران(۲۰۰۸) اثر تمرینات مقاومتی فزاینده را که در خط شروع با ۴۰-۵۰ ۱-Rm و ۲۰-۱۵ تکرار بود ودر آخر دوره پژوهش که به مدت ۱۰ هفته انجام شد و به۷۵-۸۵% ۱RM و ۸-۱۲ تکرار رسید روی آنزیمهای کبدی در افرادی که فاکتورهای خطر سندروم متابولیک داشتند را بررسی کردند وگزارش کردند که تمرینات مقاومتی نتوانسته است روی آنزیمهای کبدی تغییر معنی داری ایجاد کند(Sagi et al,2008). مشابها هالسورث و همکاران(۲۰۱۱) که اثر تمرینات مقاومتی را با شدت ۵۰-۷۰% ۱-RM به مدت ۸ هفته بررسی کردند تغییرات معنی داری را در آنزیمهای کبدی گزارش نکردند(Hallsworth et al,2011,1278-1283).

بخوبی مستند شده است که پارامترهای فیزیولوژیکی مختلفی مثل کلسترول، فشار خون و کنترل گلایسمیک نقش مهمی در سلامتی ذهنی وجسمانی دارند. علاوه بر این فاکتورهای خطر ثابت شده است که بیلی روبین سرم به عنوان بیومارکر مهمی برای بیماریهای مزمن مختلف مورد ملاحظه است. تحقیقات در سراسر دو دهه اخیر نشان داده که سطوح کم بیلی روبین سرم با افزایش خطر بیماریهای قلبی و عروقی، سندرم متابولیک، دیابت نوع دو، بیماریهای اتو ایمیون وغیره در ارتباط است. بیلی روبین ممکن است خطر این بیماریها را بوسیله کاهش پراکسیداسیون لیپیدی وکم کردن التهاب تنظیم کند(Loprinzi and abbott,2014). نشان داده شده که بر اثر فعالیت بدنی سطوح بیلی روبین افزایش می یابد. در سال ۲۰۰۸ درویس وهمکاران(Dervies et al,2008,2281-2288) گزارش کردند که بین تمرینات دوچرخه سواری و سطوح بیلی روبین در افراد چاق ارتباطی وجود ندارد. با این وجود در سال ۲۰۱۲ سویفت وهمکاران(Swift et al,2012,569-574) ارتباط مثبتی را بین شش ماه تمرینات هوازی و سطوح بیلی روبین سرم در بین بزرگسالان مقاوم به انسولین گزارش کردند، اما آنها بین بیلی روبین سرم و افراد حساس به انسولین ارتباطی را گزارش نکردند. اخیرا در سال ۲۰۱۳ تاناکا و همکاران(Tanaka et al,2013) گزارش کردند که بین سطوح بیلی روبین سرم و فعالیت بدنی ارتباطی وجود ندارد. در پژوهشی که در سال ۲۰۱۴ توسط لوپرینز و آبوت(Loprinzi and Abbott,2014) انجام شد وجود ارتباط بین فعالیت بدنی و بیلی روبین سرم در میان افراد مقاوم به انسولین گزارش شده است به طوریکه نشان دادند که افزایش فعالیت بدنی باعث افزایش سطوح بیلی روبین سرم می شود.

آلبومین فراوان ترین پروتین منفرد در پلاسما است و بصورت انحصاری در کبد سنتز می شود. گزارش شده که در بیماریهای مثل سندروم نفروتیک، سیروز کبدی، گلومرولونفریت، واکنشهای فاز حاد، عفونت ویروسی، سوء تغذیه و غیره آلبومین سرم کاهش می یابد. فاکتورهای متفاوتی مثل بهبود عملکرد کبد می توانند روی سنتز آلبومین اثر داشته باشند(Ballmer et al,2001,271-273).

اگرچه بیشتر مطالعات اثر تمرینات هوازی را روی آنزیمهای کبدی بررسی کرده اند شواهد موجود بیانگر این است که در این مورد تمرینات مقاومتی کم پشت هستند، همچنین مشخص نیست که چه شدتی ار تمرینات مقاومتی می تواند باعث بهبود عملکرد کبدی شود. بر این اساس هدف از پژوهش حاضر بررسی تاثیر شدتهای متفاوت تمرین مقاومتی (۳۰%,۵۰%۷۰-۱RM) مطابق با دستورالعمل ASCM(ACSM position stand,1998,975-991) روی نشانگران آنزیمی و غیر آنزیمی عملکردکبد در افراد چاق است. بنابراین در این پژوهش به سوالهای زیر پاسخ داده می شود:

۱)آیا تمرین مقاومتی با شدتهای مختلف می تواند عملکرد کبد افراد چاق را تغییر دهد.

۲) کدامیک از شدتهای تمرین مقاومتی برای بهبود عملکرد کبد در افراد چاق مطلوب است.

۱-۲ هدفهای پژوهش

۱-۲-۱هدف اصلی

هدف اصلی این پژوهش تاثیر شدت تمرین مقاومتی روی نشانگران آنزیمی و غیر آنزیمی عملکرد کبد در مردان چاق است.

۱-۲-۲هدفهای فرعی

اهداف فرعی پژوهش حاضر به شرح زیر است:

1. تاثیر تمرین مقاومتی با شدت سبک(۳۰% ۱-RM) روی آنزیم AST در مردان چاق
2. تاثیر تمرین مقاومتی با شدت متوسط(۵۰% ۱-RM) روی آنزیم AST در مردان چاق
3. تاثیر تمرین مقاومتی با شدت سنگین(۷۰% ۱-RM) روی آنزیم AST در مردان چاق
4. تاثیر تمرین مقاومتی با شدت سبک(۳۰% ۱-RM) روی آنزیم ALTدر مردان چاق
5. تاثیر تمرین مقاومتی با شدت متوسط(۵۰% ۱-RM) روی آنزیم ALT در مردان چاق
6. تاثیر تمرین مقاومتی با شدت سنگین(۷۰% ۱-RM) روی آنزیم ALT در مردان چاق
7. تاثیر تمرین مقاومتی با شدت سبک(۳۰% ۱-RM) روی آنزیم GGT در مردان چاق
8. تاثیر تمرین مقاومتی با شدت متوسط(۵۰% ۱-RM) روی آنزیم GGT در مردان چاق
9. تاثیر تمرین مقاومتی با شدت سنگین(۷۰% ۱-RM) روی آنزیم GGT در مردان چاق

۱۰- تاثیر تمرین مقاومتی با شدت سبک(۳۰% ۱-RM) روی آنزیم ALP در مردان چاق

۱۱- تاثیر تمرین مقاومتی با شدت متوسط(۵۰% ۱-RM) روی آنزیم ALP در مردان چاق

۱۲- تاثیر تمرین مقاومتی با شدت سنگین(۷۰% ۱-RM) روی آنزیم ALP در مردان چاق

۱۳- تاثیر تمرین مقاومتی با شدت سبک(۳۰% ۱-RM) روی نسبتAST/ALT در مردان چاق

۱۴- تاثیر تمرین مقاومتی با شدت متوسط(۵۰% ۱-RM) روی نسبتAST/ALT در مردان چاق

۱۵- تاثیر تمرین مقاومتی با شدت سنگین(۷۰% ۱-RM) روی نسبتAST/ALT در مردان چاق

۱۶- تاثیر تمرین مقاومتی با شدت سبک(۳۰% ۱-RM) روی بیلی روبین سرم در مردان چاق

۱۷- تاثیر تمرین مقاومتی با شدت متوسط(۵۰% ۱-RM) روی بیلی روبین سرم در مردان چاق

۱۸- تاثیر تمرین مقاومتی با شدت سنگین(۷۰% ۱-RM) روی بیلی روبین سرم در مردان چاق

۱۹- تاثیر تمرین مقاومتی با شدت سبک(۳۰% ۱-RM) روی آلبومین سرم در مردان چاق

۲۰- تاثیر تمرین مقاومتی با شدت متوسط(۵۰% ۱-RM) روی آلبومین سرم در مردان چاق

۲۱- تاثیر تمرین مقاومتی با شدت سنگین(۷۰% ۱-RM) روی آلبومین سرم در مردان چاق

۱-۳ اهمیت موضوع پژوهش و ضرورت گزینش آن

کبد یکی از پیچیده ترین ارگانهای بدن و بزرگترین غده بدن محسوب می شود و اعمال بسیاری را انجام می دهد. کبد اندامی مهم در بدن است که بدون آن ادامه حیات غیر ممکن است. علاوه بر این که نقش گوارشی در هضم و جذب مواد غذایی را برعهده دارد، اعمال متفاوت دیگری را نیز انجام می دهد. در واقع هر ماده غذایی که بتواند ذخیره شود و برای استفاده انتقال یابد، توسط کبد به شکل بیوشیمیایی صحیح خود تغییر شکل پیدا می کند تا عمل نهایی خود را به انجام برساند. کبد مسئول اعمال مختلف بدن شامل تنظیم، سنتز، ذخیره سازی، ترشح، تبدیل، انتقال، تجزیه، متابولیسم، کاتابولیسم، آنابولیسم و سم زدایی می باشد که برای عملکرد بدن بسیار لازم و ضروری هستند. با تمام این اعمال بیوشیمیایی که توسط کبد انجام می شود، آن تنها عضو بدن است که خودش قدرت ترمیم و بازسازی بالایی را دارد و دوباره به اندازه و شکل طبیعی خود برخواهد گشت. داشتن یک کبد سالم باعث می شود انرژی بیشتری و حالت بهتری داشته باشیم ولی کبد بیمار است که به درستی کار نمی کند و سبب می شود که خستگی، سردرد و سرگیجه، مشکلات گوارشی، مشکلات پوستی، مشکلات تنفسی، حساسیت و عدم تحمل بعضی از مواد غذایی، افزایش یابد و عوارضی را ایجاد می کند. کبد تصفیه خانه بدن است و اختلال آن در همه جای بدن نمود پیدا می کند. در جوامع امروزی مصرف غذاهای آماده و استفاده از مواد شیمیایی و همچنین آلوده کننده های محیط زیست و غیر قابل دفع و سمی، مشکلات کبدی را افزایش می دهد و عوارض جبران ناپذیری را بر بدن انسان وارد خواهد کرد. بیماری های مختلفی می توانند بافت و سلول های کبد را مورد آسیب قرار دهند و در نتیجه اختلالاتی بر ساختمان و عملکرد کبد وارد نمایند و سبب بروز عوارض گوناگونی شوند. بیماری های متابولیکی همچون چاقی، افزایش کلسترول، تری گلیسرید، دیابت، کبد چرب و افزایش مقاومت انسولینی می تواند آسیب های جدی بر کبد وارد نماید. پرخوری، رژیم غذایی پرچرب ، پرکربوهیدرات، پرپروتئین، الکل، سیگار، کافئین، داروها، افزودنی های مواد غذایی، غذاهای سرخ شده، کمبود مایعات بدن، کمبود ویتامین ها، بی تحرکی و عدم فعالیت جسمانی و ورزشی از عواملی هستند که می توانند صدمات کبدی را فراهم آورند. وجود التهاب و نکروز سلول های کبدی در اثر بیماری های ایجاد شده و تخریب اکسیداتیو و پراکسیداسیون چربی ها می تواند سبب اختلال کبدی شده و عملکرد کبدی را کاهش دهد. درمان دارویی برای برطرف شدن اختلالات کبدی فراوان هستند ولی با توجه به اینکه روش درمان دارویی باعث ایجاد عوارضی در بدن می شود روش های غیر دارویی از جمله فعالیت بدنی وتمرینات ورزشی ضرورت پیدا می کنند. بر این اساس بررسی اثرات تمرینات ورزشی مختلف از جمله تمرینات مقاومتی که طرفداران زیادی دارد در این زمینه از اهمیت خاصی برخوردار است.

• 1. فرضیه های پژوهش

فرضیه های پژوهش حاضر به شرح زیر می باشند:

1. تمرین مقاومتی می تواند غلظت آنزیم AST در مردان چاق را تغییر دهد.
2. شدت تمرین مقاومتی می تواند عامل اصلی تغییرات در غلظت آنزیم AST در مردان چاق باشد.
3. تمرین مقاومتی می تواند غلظت آنزیم ALTدر مردان چاق را تغییر دهد.
4. شدت تمرین مقاومتی می تواند عامل اصلی تغییرات در غلظت آنزیم ALT در مردان چاق باشد.
5. تمرین مقاومتی می تواند غلظت آنزیم GGT در مردان چاق را تغییر دهد.
6. شدت تمرین مقاومتی می تواند عامل اصلی تغییرات در غلظت آنزیم GGT در مردان چاق باشد.

۷- تمرین مقاومتی با شدت سبک می تواند غلظت آنزیم ALP در مردان چاق را تغییر دهد.

۸- شدت تمرین مقاومتی می تواند عامل اصلی تغییرات در غلظت آنزیمALP در مردان چاق باشد.

۹- تمرین مقاومتی می تواند نسبتAST/ALT در مردان چاق را تغییر دهد.

۱۰- شدت تمرین مقاومتی می تواند عامل اصلی تغییر نسبتAST/ALT در مردان چاق باشد.

۱۱- تمرین مقاومتی می تواند غلظت بیلی روبین سرم در مردان چاق را تغییر دهد.

1. شدت تمرین مقاومتی می تواند عامل اصلی تغییرات در غلظت بیلی روبین سرم در مردان چاق باشد.

۱۳- تمرین مقاومتی می تواند غلظت آلبومین سرم در مردان چاق را تغییر دهد. ۱۴- شدت تمرین مقاومتی می تواند عامل اصلی تغییرات در غلظت آلبومین سرم در مردان چاق باشد.

• 1. محدودیتهای پژوهش

محدودیت های پژوهش حاضر به شرح زیر می باشند:

الف-محدودیتهای که توسط پژوهشگر تعیین شدند:

۱-تستهای میدانی و آزمایشگاهی در روزهای مجزا به ترتیب در سالن ورزش و آزمایشگاه به عمل آمدند.

۲-شدت تمرینات(%۳۰-%۵۰-۷۰% یک تکرار بیشینه) برای گروه های تمرین در نظر گرفته شد.

۳-آز آزمودنیها خواسته شد که در روز خون گیری ۱۲ ساعت ناشتا باشند.

۴-شرایط ورود به پژوهش که باید آزمودنیها سالم، غیر ورزشکار(در برنامه منظم ورزشی حضور نداشته باشند)، چاق، غیر سیگاری باشند.

۵-دامنه سنی آزمودنیها که باید بین ۵۰-۲۰سال باشند.

۶- رژیم غذایی آزمودنی ها : در شروع پژوهش از همه آزمودنی ها خواسته شد که در مدت زمان پژوهش در الگوی غذایی خود هیچ تغییری به وجود نیاورند و در طول دوره پژوهش از رژیم غذایی معمول خود پیروی نموده و آن را حفظ نمایند و هر گونه تغییر در مصرف تغذیه ای را به اطلاع پژوهشگر برسانند. اطلاعات مربوط به رژیم غذایی آزمودنی ها توسط پرسش نامه ثبت خوراک و بسامد خوراک در سه نوبت (۳ روز قبل از پیش آزمون، میان آزمون ، پس آزمون) به صورت خود گزارشی^[۲] در برگه های مخصوص رژیم غذایی ثبت گردید. با بهره گرفتن از پرسشنامه ثبت خوراک و بسامد خوراک در هنگام اجرای پژوهش، کمیت و کیفیت دریافت مواد مغذی آزمودنی ها توسط نرم افزار تغذیه ای پایش شد، تا تغییرات دریافت عوامل تغذیه ای بر متغیرهای پژوهش ارزیابی و کنترل گردد(Driskell and wolinsky, 2011).

ب-محدودیت های که خارج از کنترل پژوهشگر بودند:

۱-کنترل دقیق و پیوسته برنامه غذایی و میان وعده ای آزمودنیها

۲- کنترل دقیق شیوه زندگی آزمودنیها مانند میزان خواب، استراحت و فعالیت های فوق برنامه

۳-ویژگیهای ژنتیکی، فیزیولوژیکی و هورمونی آزمودنیها

• 1. تعریف واژه ها و اصطلاحات کلیدی

AST

آسپاراتات آمینو ترانسفرازAST^[3] که نام دیگر آن ^[۴]SGOTاست، آنزیمی است که در قلب و کبد و عضله وجود دارد اما بیشتر در کبد یافت می شود. این آنزیم در صورت صدمه به غشاء سلولهای کبدی و در اثر افزایش نفوذپذیری آن ها به مقدار زیادی در خون افزایش می یابد. ASTدر ارزیابی کبدی، التهاب کبدی ، نکروز کبدی، کبد چرب ، انسداد کبدی و سیروز کبدی مورد استفاده قرار می گیرد.

ALT

آلانین آمینوترانسفراز^[۵] ALT که نام دیگر آن SGPT ^[۶] است، یک آنزیم مهم کبدی است که در قلب و عضله اسکلتی نیز تولید می شود اما بیشترین مقدار آن در کبد سنتز می شود. کاتالیز تولید اسید های آمینه کار اصلیALT است. این آنزیم برای شناسائی و تشخیص بیماری های کبدی، کنترل داروهای سمی در کبد، سیروز کبدی، کبد چرب، انسداد کبدی، هپاتیت، نکروز کبدی، التهاب کبدی و کم خونی کبد استفاده می شود. ALTبیومارکر بسیار حساس صدمه به کبد است و برای تشخیص تخریب هپاتوسیت های کبد به کار می رود.

ALP

آلکالین فسفاتازALP^[7] آنزیمی است که منشأ تولید آن کبد، کلیه و استخوان است. سلول های کبدی این آنزیم را تولید کرده و سپس به سطح کانالیکول های هپاتوسیت ها متصل می شود. کبد بیش از هر عضو دیگری این آنزیم را تولید می کند. در آسیب های کبدی و بسته شدن مجراهای صفراوی سنتز این آنزیم زیاد شده و اسیدهای صفراوی قطعاتی از غشاء کانالیکول های سلول های کبدی را همراه با آنزیم های متصل به آن ها را می شکند که این منجر به افزایش میزانALPمی شود. در کبد چرب، سیروز کبدی و انسداد کبد، این آنزیم افزایش می یابد.

GGT

گاماگلوتامیل ترانسفراز^[۸]GGT که نام دیگر این آنزیم ترانس پپتیداز است در انتقال آمینو اسیدها در بین غشاء سلولی درگیر می شود و در سطح تمام سلولها وجود دارد. صرف نظر از این که کلیه این آنزیم را دارد، کبد به عنوان منبع آنزیمیGGT است که به طور طبیعی این آنزیم در سرم یافت می شود، مردان مقادیر بیشتری از این آنزیم را دارند. آزمایش GGT برای بررسی بیماری های کبدی، کلیوی، رشد استخوانی و بیماری های عضلانی اسکلتی و ورزش سخت و شدید و مسمومیت ناشی ازالکل استفاده می شود.

آلبومین

آلبومین یکی از مهم ترین پروتین های پلاسما بوده و جزء پروتین هایی است که گلیکوزیله نمی شود. آلبومین در کبد ساخته می شود و در نگهداری فشار اسمزی وحمل هورمون های مانند تیروئید و حمل اسیدهای چرب و بیلی روبین کنژوگه نقش مهمی دارد و بیشتر داروها توسط آلبومین در خون گردش می کند. همچنین آلبومین به عنوان یک مخزن متحرک اسیدهای آمینه برای تشکیل پروتین های گوناگون عمل می کند. در بیماری های کبدی، سوء تغذیه و بیماری های کلیوی، میزان آلبومین کاهش می یابد.

بیلی روبین سرم

بیلی روبین که یکی از پیگمان های زرد رنگ صفرا است، از تجزیه و شکستن طبیعی هموگلوبین موجود در گلبول های قرمز حاصل می شود. بیلی روبین حاصله در سلول های کبدی توسط آنزیم گلوکورونیل ترانسفراز با اسید گلوکورنیک کنژوگه شده و به صورت محلول در آب در می آید و دفع می شود. افزایش بیلی روبین باعث یرقان یا زردی می شود. در آسیب ها و بیماری های کبدی، انسداد مجاری صفراوی، تورم کبدی، سیروز کبدی، هپاتیت و یرقان نوزادان افزایش می یابد.

فصل دوم

مبانی نظری و پیشینه پژوهش

۲-۱- مقدمه

شیوع چاقی و اضافه وزن در سراسر جهان در حال افزایش است، مقایسه آمار سالهای۸۰- ۱۹۷۶ با سالهای ۲۰۰۰-۱۹۹۹ نشان داده که شیوع اضافه وزن(BMI25-29.9kg/m²) از ۴۶% به ۵/۶۴% رسیده است، همچنیین این مقایسه نشان می دهد که شیوع چاقی(BMI) دو برابر شده است. همه گیر شدن چاقی به کشور خاصی مربوط نمی شود بلکه مربوط به سراسر جهان است و این شامل کشورهای توسعه یافته، در حال توسعه و ثروتمند نیز می شود. چاقی و اضافه وزن دلایل زیادی دارند که شامل دلایل ژنتیکی، متابولیکی، رفتاری و محیطی می شوند. افزایش سریع شیوع چاقی و اضافه وزن به تاثیر غالب فاکتورهای رفتاری و محیطی نسبت به تغییرات بیولوژیکی اشاره دارد(Malnick and Knobler,2006,565-579).

در سال ۱۹۸۰ لودیگ^[۹] و همکاران پیشامد های بافت شناسی و کلینیکی که بوسیله تجمع چربی در کبد مشخص می شوند و در بیماری کبدی پیشرفته به اوج خود می رسند را تشریح کردند، و بیان کردند که این بیماری محصول تغییرات متابولیسم سوبسترا است و چاقی در آن یک مولفه بیماریزای اصلی است. به استثناء مواردیکه به مصرف زیاد از حد الکل مربوط می شوند، ته نشست چربی در کبد ممکن است مجزا(چربی کبد خالص یا التهاب) یا با درجه ای متغییر از فیبروز و التهاب بر اثر نکروز که نهایتا به فیبروز پیشرفته، سیروز کبد و سرطان هپاتوسلولار می انجامد در ارتباط باشد. در ۲۰ سال گذشته مطالعات بسیار زیادی در زمینه ارتباط چاقی با بیماریهای کبدی انجام شده است و نشان داده اند که چاقی ممکن است به طور قطعی یک فاکتور خطر بیماری کبدی که احتیاج به ملاحظات دقیق دارد باشد. مطالعات منتشر شده نشان می دهند که ارتباط چاقی با بیماریهای کبدی قابل توجه است(Marchesini et al,2008,574-580).

مشخص شده است که در افراد چاق احتمال مختل شدن عملکرد کبد بسیار زیاد است. جهت بهبودی مجدد عملکرد کبد روش های دارویی و غیر دارویی زیادی وجود دارند، یکی از روش های غیر دارویی انجام منظم تمرینات ورزشی است. اگرچه مطالعات نشان داده اند که تمرینات ورزشی هوازی می توانند در بهتر کردن عملکرد کبد تاثیر گذار باشند، بعضی از پژوهشگران از نقش تمرینات مقاومتی نیز در این زمینه حمایت کرده اند. در این فصل ادبیات نظری، پیشینه و مکانیسمهای ارتباط چاقی با عملکرد کبدی در بخش اول و در بخش دوم تاثیر انواع مداخلات غیر دارویی روی عملکرد کبد بازبینی و مرور می شوند.

۲-۲- بخش اول: مبانی نظری پژوهش

۲-۲-۱- ارتباط چاقی و اضافه وزن با مرگ ومیر

ارتباط مستقیم بین چاقی و چندین بیماری شامل دیابت، فشار خون بالا، دیسلیپیدمیا^[۱۰]، و بیماری کم خونی قلب بخوبی مشخص شده است. علی رغم این، ارتباط بین وزن بدن و همه دلایل مرگ و میر جای بحث زیادی دارد. درجه خیلی زیاد چاقی(BMI) به نظر می رسد که با افزایش میزان مرگ ومیر در ارتباط باشد اما ارتباط بین درجات متوسط اضافه وزن و مرگ ومیر توضیح داده نشده اند. اطلاعات اولیه از مطالعات آماری بیشتر از چهار میلیون نفر زن و مرد نشان داده که ارتباط مستقیم مثبتی بین وزن بدن و میزان مرگ ومیر وجود دارد. مطالعات پس آیند^[۱۱] افزایش خطر مرگ ومیر را بر اثر چاقی تایید کرده اند اما یک ارتباطU شکل را بین وزن بدن و مرگ ومیر یافته اند. انجمن سرطان آمریکا ارتباط قوی بین لاغری و مرگ ومیر را بر اثر سرطان، مخصوصا در گروه سیگاری در مقایسه با غیر سیگاریها گزارش کرده اند. در دانشگاه هاروارد در یک مطالعه گروهی آینده نگر که در بین ۱۹۰۰۰ مرد میان سال انجام شد، گزارش شده که ارتباط بین BMI و مرگ و میر بعد از تطبیق براساس سن، سیگار کشیدن و فعالیت بدنی U شکل است. با این وجود بعد از حذف افرادیکه سیگار زیاد می کشیدند و آنهایکه در پنج سال اول پیگیری مردند شواهدی برای افزایش مرگ ومیر در افرادیکه شاخص توده بدنی شان کمتر از ۲۲ بود و افرادیکه وزنشان ۲۰% زیر میانگین بود گزارش نشد(Malnick and Knobler,2006,565-597).

۲-۲-۲- بیماری کبدی در افراد چاق

در تکنیک اولتراسوند، کبد روشن و افزایش سطوح آنزیمهای کبدی] آلانین آمینو ترانسفراز(ALT)، آسپارتات آمینو ترانسفراز(AST) یا گاما گلوتامیل ترانسفراز(GGT)[ علامتی از طیف کاملی از NAFLD هستند. افرادیکه چنین نتایجی از تست کبدی را نشان می دهند معمولا چاق هستند و درجه شیوع آنها به طور فزاینده ای با افزایش BMI افزایش می یابد. در نمونه برداری از کبد مشخص شده است که آزمودنیهای چاق که تغییرات متوسط تا شدید را در چربی کبدی، لیژ گرانولوماس^[۱۲]، نکروز مرکزی یا التهاب پارانشیم را داشتند به طور معنی داری نسبت به دیگر بیماران که این تغییرات را نداشتند چاق تر بودند. در مطالعه دوینسوس^[۱۳] وهمکاران گزارش شده است که احتمال کبد چرب در افرادیکه متناسب هستند۱۵-۱۰% است همچنین آنها گزارش کردند که این احتمال در آزمودنیهای چاق که الکل زیاد نمی نوشند بیشتر از ۷۶% درصد است. در مقایسه با گروه کنترل خطر ستیتوسیس ۶/۴ بار در افراد چاق بیشتر است. با این وجود در مطالعه ای دیگر مشخص شده که شیوع ستیتوسیس در آزمودنیهای که آنزیمهای کبدی در آنها بالا بود با آزمودنیهای که سطوح آنزیم کبدی در آنها پایین بود متفاوت نبوده است. تفاوتهای زیاد در شیوع ستیتوسیس در افراد وجود دارد. در پژوهشی که توزیع مقدار تریگلیسرید کبدی را با بهره گرفتن از طیف سنجی رزونانس مغناطیس پروتون بررسی کرده است مشخص شده که تقریبا یک سوم افراد ستیتوسیس کبدی دارند و در بیشتر آزمودنیها که ستیتوسیس کبدی داشتند سطوح ALT نرمال بود. فراوانی ستیتوسیس کبدی به طور معنی داری برحسب نژاد(۴۵% در هیسپانیک^[۱۴]، ۳۳% در سفید پوستان، ۲۴% در سیاه پوستان) و جنسیت(۴۲% در مردان سفید پوست، ۲۴% در زنان سفید پوست) متغییراست. شیوع بالای ستیتوسیس در هیسپانیک ها بواسطه شیوع بالای چاقی و مقاومت به انسولین است. در مردمان مشرق زمین(مردم کره) شیوع کبد چرب(۶/۲۱% در مردان و ۲/۱۱% در زنان) گزارش شده است، این آمار مشابه کشورهای توسعه یافته است. کبد چرب با درجه چاقی تغییر می کند و در مطالعات طولی مشخص شده که حتی تغییرات کم در وزن بدن(۵/۲-۳/۱kg) با مشاهده یا عدم مشاهده ستیتوسیس با بهره گرفتن از تکنیک اولترا سونوگرافیک همبستگی دارد. در مقایسه با اولتراسونوگرافی حساسیت ALT جهت تشخیص NAFLD کمتر است. در یک مطالعه متقاطع یک نمونه کوچک از ملت اسرائیل، شیوع ستیتوسیس ۳۰% بوده اما حساسیت ALT فقط ۲/۸% بوده است با این وجود دوباره تاکید می شود که چاقی شکمی یکی از فاکتورهای پیشگویی کننده NAFLD است. علاوه براین، افزایش آنزیمهای کبدی دلیل معمول مراجعه ویژه بیشتر افراد به پزشک است. اگر چه ارتباط بین شدت بیماری کبدی وسطوح بالای آنزیمها به روشنی مستند نشده است. افزایش شاخص های بیوشیمیایی خیلی حساس در افرادیکه ستیتوسیس کبدی دارند در بین نژادهای مختلف متفاوت است و اخیرا به عنوان علایمی جایگزین برای آسیب کبدی استفاده می شود. در بزرگسالان(۱۷ سال به بالا) افزایش ALT یا AST با منشاء مشخص شده (تقریبا ۸% در نمونه های ۱۵۰۰۰ نفری) به طور معنی داری با BMI بالا و محیط دور کمر زیاد به علاوه ویژگی های سندرم متابولیک مطابق با نقش اصلی آدیپوسیتی در پاتوژنز بیماری کبدی همبستگی دارد. در جوامع یکسان، تناسب فعالیت افزایش ALT بواسطه اضافه وزن و چاقی۶۵% ارزیابی شده است و آدیپوسیتی مرکزی که با بهره گرفتن از نسبت دور کمر به دور لگن بدست آمده تعیین کننده اصلی ارتباط اضافه وزن با افزایش فعالیت ALT سرم است. همچنین سترانجز^[۱۵] و همکاران نقش مستقل طول شکم را که یک مقیاس چاقی مرکزی است به عنوان پیشگویی کننده افزایش سطوحALT وGGT تایید کرده اند. در مطالعه ای گروهی که در ایتالیا انجام شد نزدیک به ۸۰۰ آزمودنی چاق که به کلینیکهای چاقی وابسته به پزشکی مراجعه کرده بودند، سطوح افزایش یافته آنزیمهای کبدی گزارش شده است. همچنین در این بررسی گزارش شده که میانگینAST وALT با افزایش درجه چاقی افزایش می یابند، همچنین افزایش BMI با افزایش شیوع بالا بودن آنزیمهای کبدی همراه بوده است(شکل۲-۱). همچنین وجود مقاومت به انسولین پیشگویی خوبی برای افزایش سطوح آنزیمی است و این نقش مقاومت به انسولین را در NAFLD و این مفهوم را که NAFLD در اثر تغییرات ایجاد شده در کبد بر اثر سندرم مقاومت به انسولین(متابولیک) ایجاد می شود را تایید می کند. در یک گروه ژاپنی که سابقه آسیب کبدی نداشتند افزایش وزن مقدم تر از افزایش سطوح آمینو ترانسفرازها و پیدایش خصوصیات مرتبط با مقاومت به انسولین بوده است واین از نقش توده چربی در بیماری کبدی که منشاء متابولیک دارد حمایت می کند(Marchesini et al,2008,574-580).

شکل(۲-۱). شیوع AST، ALT و GGT در سطوح مختلف BMI. میانگین AST و ALT با افزایش کلاس چاقی افزایش می یابد و میانگین از حدود نرمال در ۲۱% موارد و در ۱۰% موارد به ترتیب بیشتر است. اما BMI زیاد تر با افزایش شیوع سطوح آنزیمی کبدی همراه است.

اهمیت بیماری کبدی در چاقی به مراحل آغازین NAFLD محدود نمی شود، بیماریهای سیروز و هپاتیت C کبدی نیز با چاقی در ارتباط هستند. در یک آنالیز ویژه گزارش شده که بیماری سیروز کبدی که منجر به مرگ و یا بستری می شود در افراد چاق ودارای اضافه وزن معمول تر است. در میان افرادیکه الکل مصرف نمی کنند ارتباط قوی بین چاقی یا اضافه وزن با سیروز مرتبط به مرگ یا بستری وجود دارد. نهایتا افزایش سطوح آنزیمهای کبدی و ستیتوسیس همچنین در آزمودنیهای خیلی چاق که تحت کنترل جراحی باریاتریک^[۱۶] قرار گرفته اند معمول است. این افراد گروه مهمی را تشکیل می دهند به خاطر اینکه نمونه برداری کبدی می تواند به آسانی در عمل جراحی بدست آید. مارسیو^[۱۷] و همکاران ارزیابی سیستماتیک هیستولوژیکی کبدی را در بیشتر از ۵۰۰ آزمودنی که تحت عمل جراحی باریاتریک قرار گرفته اند را گزارش کردند. در ۸۶% آنها ستیتوسیس مشاهده شد و ۷۴% فیبروز والتهاب ملایم، NASH 24% ودر دو درصد سیروز غیر منتظره گزارش شد. خطر سیتوسیس به طور سیستماتیک با افزایش اجزای سندرم متابولیک افزایش می یابد و بیمارانیکه دیابت دارند یا تحمل گلوکز در آنها ضعیف است خطر فیبروز در آنها هفت برابر بیشتر است. دیکسون^[۱۸] وهمکاران در مقاله مروری که ۱۲ مطالعه مقطعی و مشاهده ای را بررسی کرده اند، ۱۶۲۰آزمودنی را که شدیدا” چاق بودند جمع بندی کردند و گزارش دادند که ستیتوسیس یه طور جامعی در افراد خیلی چاق بیشتر است. همچنین آنها گزارش دادند که در حالیکه سطوحAST با NASH و فیبروز پیشرفته مرتبط بوده در اکثریت بیماران که فیبروز پیشرفته و یا NASH داشتند AST نرمال بوده است(Marchesini et al,2008,574-580).

۲-۲-۳- پاتوژنز بیماری کبدی متابولیک

بافت آدیپوس، برای مثال فنوتیپ چاقی مرکزی (بالا تنه) با افزایش چربی احشایی در ارتباط است و عامل اصلی بیماری NAFLD است. تجمع چربی کبد تا اندازه زیادی به اسیدهای چرب آزاد در گردش از حوضچه بافت آدیپوس بستگی دارد. بافت چربی احشایی پتانسیل لیپوژنیک بالاتری نسبت به بافت آدیپوس زیر جلدی که فراوان تر است دارد و رهایش اسیدهای چرب آزاد از چربی احشایی مستقیما به گردش خون پورتال وارد می شود که یکی از مکانیسمهای آسیب کبدی است(شکل۲-۲). مطالعات مبنی بر طیف سنجی رزونانس مغناطیس پروتون نشان داده اند که مقدار چربی های داخل سلولهای کبدی به ازای هر ۱% افزایش در بافت آدیپوس زیر جلدی و یا بافت آدیپوس کل، تقریبا ۲۰% افزایش می یابد. اما به ازای هر ۱% افزایش در بافت آدیپوس داخل شکمی دوبرابر می شوند. این توضیح می دهد که چرا تغییرات نسبتا کم در بافت چربی احشایی(در غیاب افزایشBMI) ممکن است که باعث ستیتوزیس^[۱۹] شود. تجمع تریگلیسریدها در هپاتوسایتها در نتیجه افزایش ریزش درونی FFA و لیپوژنز مجدد^[۲۰] است. با بهره گرفتن از تکنیک های ایزوتوپ پایدار بررسی شده است که در حضور ستیتوسیس ۵۹% تریگلیسریدهای موجود در کبد از دوباره به جریان افتادن از بافت آدیپوس،۲۶% از لیپوژنز مجدد از کربوهیدراتهای غذایی(این مقدار بیشتر از مقداری است که در آزمودنیهای نرمال گزارش شده است) و ۱۵% نیز از چربی های غذایی ناشی می شوند. در بعضی از موارد ستیتوسیس منجر به لیپوتاکسیستی^[۲۱] می شود که آن هم باعث آپوپتوز^[۲۲]، نکروز، تولید استرس اکسیداتیو و التهاب می شود. آسیب کبد مزمن باعث فعال کردن پاسخهای فیبروژنیک می شوند که نهایتا باعث بیماری کبد مرحله آخر^[۲۳] می شوند. افزایش غلظت FFA در عوض ممکن است که مسول مقاومت به انسولین در بافت عضله باشد، در حالیکه در بافت آدیپوس مقاومت به انسولین بیشتر از توقف لیپولیز که توسط انسولین میانجیگری می شود جلوگیری می کند. توالی رخدادها و میانجیگرهای پیوند دهنده چربی احشایی به مقاومت به انسولین و پیشرفت بیماری کبدی شناخته نشده اند. بافت آدیپوس یک اندام درون ریز است و بیشتر از ۱۰۰ فاکتور که توسط این بافت ترشح می شوند و پتانسیل بالای جهت ایجاد لیپوتاکسیسیتی دارند شناسایی شده اند. افزایش این فاکتورها(به استثناء آدیپونکتین) با افزایش توده چربی احشایی افزایش می یابد. التهاب مزمن که توسط نفوذ بافت آدیپوس بوسیله ماکروفاژها، استرس شبکه آندوپلاسمیک، استرس اکسداتیو مشخص می شوند نقش جداگانه دارند. در مدلهای حیوانیNAFLD پیشنهاد شده است که اسیدهای چرب اما نه تریگلیسریدها در هپاتوسیتها باعث پیشرفت آسیب هپاتوسلولار می شوند. با این وجود مسئله کلیدی فاکتورهای که باعث پیشرفت ستیتوسیس خالص به NASH و فیبروز می شوند هنوز حل نشده است(Marchesini et al,2008,574-580).

شکل(۲-۲). تریگلیسریدهای کبدی از FFA جمع شده در کبد که از بافت آدیپوس(مثال بافت آدیپوس احشایی) یا از شیلومیکرونهای باقی مانده از لیپیدهای غذایی ویا از لیپوژنز مجدد از کربوهیدراتهای جذب شده ناشی می شوند منشاء می گیرند.CHO:کربوهیدرات LPL: لیپوپروتیئن لیپاز DNL: لیپوژنز مجدد HSL: لیپاز حساس به هورمون کبدی TG: ترگلیسرید VLDL: لیپوپروتیئن خیلی کم چگال

۲-۲-۴- تمرینات مقاومتی به عنوان روش درمانی چاقی

شمولیت تمرینات مقاومتی به عنوان بخش مکمل برنامه های تمرین درمانی توسط انجمن قلب آمریکا^[۲۴]، دانشکده آمریکایی طب ورزشی^[۲۵] و انجمن دیابت آمریکا^[۲۶] توصیه شده است، درحالیکه این توصیه ها عمدتا بر پایه اثرات تمرینات مقاومتی روی قدرت عضلانی است، مطالعات مقطعی نشان داده اند که توده عضله به طرز معکوسی با همه دلایل مرگ ومیر و شیوع سندرم متابولیک مستقل از سطح آمادگی قلبی تنفسی در ارتباط است. افزایش سن با کاهش توده عضلانی و کیفیت متابولکی عضله اسکلتی همراه است، سارکوپنیا^[۲۷] (کاهش توده عضله) که با افزایش سن همبستگی دارد دلیل اصلی ضعف عضلانی در افراد مسن است و این وضعیت منجر به افزایش خطر پیشرفت مقاومت به انسولین مرتبط با چاقی و دیابت نوع دو می شود. پژوهشها از استفاده و نفع تمرینات مقاومتی در جلوگیری از کاهش توده عضله اسکلتی مرتبط با سن(که تقریبا۴۶/۰ کیلوگرم عضله در سال از دهه ۵۰ سالگی به بعد است)حمایت می کنند. شواهد قوی وجود دارد که عضله شکل پذیری و قابلیت هایپرتروفی را حتی در دهه دهم زندگی نیز حفظ می کند. با این وجود شواهد کمی وجود دارد که نشان دهد قدرت عضله و اثراتش روی ترکیب بدن و فاکتورهای خطر متابولیکی ممکن است