مطالعات مختلف (آنستاپلوس[۲۱۲] و همکاران، ۱۹۹۳؛ جانسون، ۱۹۹۲؛ پیسرمن[۲۱۳]، ۱۹۹۸؛ سونا گابارک و همکاران، ۲۰۰۲، به نقل از احمدی، ۱۳۹۲) اثر بخشی برنامه درمانی بار کلی را درمدیریت رفتارهای تکانشی و مشکلات رفتاری کودکان ADHD همسو با هم تأیید کردهاند. این برنامه برای کودکان ۲ تا ۱۱ ساله است برای نوجوانان برنامه دیگری (بار کلی، ۱۹۹۹) تدوین شده است. برنامه دیگر شامل آموزش فنون رفتاری به معلمان است. مطالعات مختلف در اثر بخشی تکنیک تغییر بافت آموزشگاهی با یکدیگر همسو نیستند. مطالعات شکست روش های شناخت رفتار درمانی را در کلاس درس نشان دادهاند. موثرترین روش های به کار برده توسط معلم شامل تشویق همراه تنبیه و ارائه پیامدهای رفتار درست بعد از انجام رفتار است (دی پائول و همکاران، ۲۰۰۰؛ به نقل از بار کلی، ۲۰۰۰).
۲-۶-۲-۲ شناخت رفتار درمانی
هدف این شکل از درمان رفتاری، آموزش کنترل خود از طریق دستورالعمل های کلامی، راهکارهای حل مسئله، الگوبرداری شناختی، خود نظارتی، ارزیابی خود، تقویت خود و دیگر راهبرد های کنترل خود میباشد راهکارهاست. شناخت درمانی، یکی از قدیمی ترین روش های درمانی در درمان اختلال ADHD میباشد (داگلاس، ۱۹۸۰، کندال[۲۱۴] و براسول[۲۱۵]، ۱۹۸۵؛ میشن بام[۲۱۶] و گود من[۲۱۷]، ۱۹۷۱). این درمان ها شامل آموزش به کودکان برای دادن دستور العمل آشکار و مستقیم به خود برای رویارویی با تکالیف و موقعیت ها، به کارگیری راهبردهای انجام تکلیف، استفاده از خود گوئی برای ارزیابی عملکرد و در نهایت تقویت خود میباشد. اما درمان رفتاری شناختی برای کودکان توسط طرفداران نظریه ویگوتسکی به چالش کشیده شده است (دیاز[۲۱۸] و برک، ۱۹۹۵). اینکه آیا واقعا خودگوییهای کودکان ADHD حین انجام تکالیف دچار نقص است و نیاز به اصلاح دارد و نیز در مورد فایده و کفایت آن برای کودکان تکانشی که دائمأ از نتایج عملکرد خود مایوس و شکست خورده هستند، سوالاتی مطرح است (ابیکف[۲۱۹] و گیتلمن[۲۲۰]، ۱۹۸۵؛ ابیکف، ۱۹۸۵ و ۱۹۸۷، به نقل از احمدی).
یک مطالعه کنترل شده بسیار دقیق در مورد اثر بخشی درمان شناختی، رفتاری چند بعدی روی کودکان ADHD توسط بلوم کویست[۲۲۱]و همکاران در سال ۹۱ انجام شد. این درمان دو سال طول کشید و شامل مداخلاتی با بهره گرفتن از معلمان، والدین و کودکان ADHD بود. بعد از درمان هیچ گونه پیشرفتی درمقیاس های مختلف ارزیابی رفتار و نشانه های کودک مشاهده نشد ( بار کلی، ۲۰۰۰). حتی اثرات درمانی کمی که در کلاس درس حاصل شده بود در مطالعه پیگیری دو ساله دوام نیاورد. از این رو، با توجه به حجم اثر پایین درمان شناختی رفتاری در مطالعات بالینی، دانشگاهی و پژوهشی، این نوع روش درمانی، نسبت به سایر روش ها در اولویت پایین تری قرار دارد.
۲-۶-۲-۳ آموزش مهارتهای اجتماعی
در این گستره از درمان ها، شواهد نمایانگر اثربخشی آموزش مهارت های اجتماعی در درمان اختلال ADHD بوده است. بر اساس دیدگاه های نظری کودکان دارای این اختلال، در تعاملات اجتماعی با همسالانشان دارای مشکلات متعددی هستند ( هینشو، ۱۹۹۲، هینشو و ارهات[۲۲۲]، ۱۹۹۵؛ والن[۲۲۳] و هنکر[۲۲۴]، ۱۹۹۱؛ به نقل از احمدی، ۱۳۹۲؛ باگول[۲۲۵]، ۲۰۰۱؛ کانینگهام و سیگل، ۱۹۸۷؛ ارهارت و هینشو، ۱۹۹۴؛ هابارد[۲۲۶] و نیوکمب[۲۲۷]، ۱۹۹۹۱؛ هلن و هنکر، ۱۹۹۲). این مسئله به خصوص در مورد کودکان متعلق به زیرریخت خاصی از این اختلال که پرخاشگری را نیز به عنوان همبود دارند، بیشتر مصداق دارد (ارهارت و هینشو، ۱۹۹۴؛ هینشو، ۱۹۹۲).
بنابر نظر هینشو (۱۹۹۲)، مشکلات کودکان مبتلا، در تعاملات اجتماعی بسیار وسیع و نا متجانس است و به همین دلیل نمی توان صرفأ به یک پکیج درمانی که بر آموزش راهبردهای مؤثر در تعاملات اجتماعی متمرکز است تکیه نمود. همچنین، منبع اصلی آغاز مشکل در رابطه با همسالان، خیلی واضح نیست. به عنوان مثال، نمی توان این نکته را دریافت که آیا کودکان دارای اختلال نقص توجه/ بیش فعالی، فاقد معلومات در مورد تعاملات اجتماعی مناسب با همسالان هستند و یا نمی توانند در هنگام تعاملات اجتماعیشان، در زمان لازم آن را به کار بندند.
به هر حال به نظر میرسد که بر اساس الگوهای نظری بار کلی (۱۹۹۷)، فرضیه دوم، مخصوصأ در مورد کودکان ریخت پرخاشگر صحیح تر است. بنابرین آموزش مهارتهای اضافی کمکی به تعاملات اجتماعی بهتر آن ها نمی کنند، بلکه آموزش اینکه درست در لحظه مناسب چگونه معلومات خود را به کار گیرند، منطقی تر به نظر میرسد. چنین آموزشی، در تعاملات اجتماعی در بلند مدت، مؤثر تر است. کودکان ADHD بدون پرخاشگری و با پرخاشگری، در درک انگیزه های رفتاری همسالان خویش و نوع تقویت لازم مربوط به تعاملات اجتماعی دچار مشکل هستند (میلیچ و داگ[۲۲۸]، ۱۹۸۹). ترکیب نقایص در پردازش اطلاعات و نقایص ادراکی با نقص در مهارت های اجتماعی مناسب، در تعاملات اجتماعی، کودکان ADHD را به سمت پرخاشگری سوق میدهد (هینشو، ۱۹۹۲).
با وجود شواهد مطمئن در مورد اثربخشی آموزش مهارت های اجتماعی در درمان اختلال ADHD، شواهد متناقضی نیز در این گستره وجود دارند. بعضی مطالعات نشان دادهاند که اثر بخشی این آموزشها برای کودکانی که در ریسک اختلال ADHD هستند، در مقایسه با کودکانی که مسائل رفتارهای مخرب یا برونی سازی شده دارند بیشتر است(بیلمن[۲۲۹] و همکاران، ۱۹۹۴) فرانکل[۲۳۰] و همکاران (۱۹۹۴). مولفان، اثر بخشی این آموزشها را در کودکانی که بیمار نبودند ولی رفتارهای مخرب داشته و نیمی از آن ها تشخیص ADHD گرفته بودند، را با ارائه آموزش این مهارت های اجتماعی مورد بررسی قرار دادند. نتایج مقیاس های ارزیابی رفتاری که توسط مادران تکمیل شده بود نشان داد درمان مهارتهای اجتماعی بر بهبود تعاملات اجتماعی در گروه بدون رفتارهای مخرب، اثر داشته است. درجه بندیهای معلم نیز کاهش رفتارهای پرخاشگری و گوشه گیری را این کودکان نشان داد. به هر حال این آموزش ها، در گروه هایی که رفتارهای مخرب داشتند، کمتر مؤثر بوده است (بار کلی، ۲۰۰۰).
۲-۶-۲-۴ درمانهای مبتنی بر آموزش کنش اجرایی
