لازم است شاغلین حرفه پزشکی حرفه پزشکی به خاطر داشته باشند که منظور از اعمال استقلال، رفتار مرویانه داشتن است. برای بیماری که در اختیار کادر پزشکی و پرستاری است، ادعای استقلال همیشه درست نیست، به ویژه اگر این عمل بیمار را به مقابله با کادر پزشکی بکشاند. برای پرستاران نیز مدعی بودن با وجود تربیتهای اخلاقی که در گذشته داشتهاند. همیشه آسان نبوده است. این موضوع به لحاظ فرهنگی یک مفهوم غربی است . برخی فرهنگهای دیگر از جنبه استقلال و فردگرایی فکر نمیکنند بلکه از جنبه وابستگی متقابل فرد و جامعه میاندیشند. با این وجود قوانین در استرالیا معمولاً از اصل استقلال حمایت میکنند.
۲-۱۰-۲) اصل زیان نرساندن
این اصل، اصلی بسیار قوی در مراقبتهای بهداشتی است و مبنای تکلیف پر ستاران را برای مراقبت از بیماران تشکیل میدهد. همچنین میتوان آن را در تکلیف مراقبت که یکی از عناصر خطای مدنی است، تشخیص داد. چنین به نظر میرسد که این اصل برتر از اصل خیرخواهی است. بیشامپ و چیلدرس استدلال میکنند که تکلیف ما برای صدمه نزدن بزرگتر از تکلیف ما برای انجام کار خوب، به ویژه در جایی است که ممکن است خود ما یا دیگران در معرض خطر قرار گیریم.
۲-۱۰-۳) اصل خیرخواهی
خیرخواهی غالباً به عنوان این اصل که «مهمتر از همه، کار خوب انجام بده» توصیف میگردد. تمایل به کار خوب بیتردید به اکثر شاغلان مراقبتهای بهداشتی انگیزه میدهد. اما، شاید توجه است که مواردی هم وجود دارد که ممکن است تصور مردم از کار خوب مخالف خواستههای یک فرد باشد. برای مثال، هنگامی که یک بیمار علاج ناپذیر بوده و احتمال مرگ او زیاد است. پرستاران و پزشکان نمیتوانند درمان را متوقف نمایند. از پرسشهای مهمی که در وضعیتهای مربوط به خیرخواهی پرسیده میشود این است که ما برای خیرخواهی نسبت به چه کسی تلاش میکنیم؟ جانستون با مثال مفیدی نشان میدهد که چگونه خیرخواهی میتواند بر خلاف تمایلات معمولی گروه مراقبت خیرخواهی نادیده گرفته شود، پدر سالاری تلقی میشود. اصل خیرخواهی و زیان نرساندن اغلب دوروی یک سکه هستند. اما غالباً در عمل این مشکل وجود دارد که بدانیم یکی در کجا پایان یافته و دیگری از کجا آغاز میشود. برای مثال، وقتی پرستاری محل زخمها را تمیز کرده یا پانسمان دردناکی برای بیمار انجام میدهد. ممکن است قدری ناراحتی برای بیمار ایجاد کند. و لذا عنوان صدمه زننده را به او بدهند. با این وجود، انگیزه های پرستار برای پانسمان یا عفونت زدایی از زخم کار خوب و در واقع خبررسانی به بیمار است. در چنین وضعیتی روشن است که پرستار از زخمم عفونت زدایی میکند، اما اصول میتوانند اینگونه تفسیر شوند که مغایر با یکدیگر هستند.
۲-۱۰-۴) اصل عدالت
عدالت در اخلاق دو معنا دارد: انصاف و یا توزیع برابر مسئولیتها و منافع عدالت به عنوان انصاف نیز دو تفسیر دارد: رفتار یکسان با مردم یا برخورداری عادلانه شخص از امکانات اصل عدالت به عنوان انصاف، سطحی از بیطرفی بودن در برخورد با دیگران را انتظار داشته و به آن اشاره دارد. اما رفتار برابر با مردم، لزوماًً مساوی با رفتار به یک شیوه با مردم نیست. بیماران از نظر سوابق اجتماعی، آموزشی و فرهنگی خود یکی نیستند و پرستاران ممکن است به پذیرش گسترده استراتژی های مهارتی جهت نیل به رفتار برابر برای دو بیمار نیاز پیدا کنند. برای مثال تهیه اطلاعات کافی درباره برداشتن کیسه صفرا به طریق لاپاراسکوپی برای یک زن مسن میتواند به استراتژیهای بسیار متفاوتی نسبت به تهیه همان اطلاعات همان اطلاعات برای یک مرد ۴۵ ساله تحصیل کرده دانشگاهی نیاز داشته باشد. با این ملاحظات، عدالت به عنوان انصاف، یک اصل مهم است. چون مبنای نیاز به اجتناب از تبعیض علیه مردمی است که به هر دلیلی متفاوت هستند.
از دومین معنای عدالت به عنوان توزیع برابر مسئولیتها و منافع، گاهی اوقات به عنوان عدالت توزیعی یاد میشود و غالباً برای پاسخ دادن به پرسشهای مربوط به تخصیص باید بین تمام افراد جامعه یکسان تقسیم شود. اما در عمل، شاهدیم هنگامی که از شاغلان مراقبتهای بهداشتی خواسته میشود، اصل عدالت و تخصیص عادلانه منابع را در عمل اعمال کنند، مشکلات اخلاقی فراوانی برای آن ها ایجاد میشود و این پرسش مطرح میشود که به کدام بیماران باید ارائه درمان نمود. چنین پرسشهایی شاغلان مراقبت بهداشتی را که به کار خود و ارتباط با بیماران عادت کردهاند، یا معضلات واقعی روبرو میسازد.
۲-۱۱) تعارض قواعد اخلاقی
کانت عقیده دارد که حساسترین تعارضات اخلاقی بین تکلیف و میل روی میدهد، و به این جهت، خاطر او عمدتاًً به این تعارضات مشغول است. ولی تعارضات جدی دیگری نیز ممکن است در دو چارچوب اخلاق واقع شود هنگامی که به نظر برسد دو تکلیف منافی یکدیگر بر عهده داریم. مثلاً رد جریان جنگ ویتنام، بعضی از دانشجویان دوره های کارشناسی ارشد و بالاتر، از دیگران انتقاد میکردند که چرا به جای درس خواندن، به راهپیمایی در اعتراض به جنگ نمیروند.سؤال این است که بر طبق نظریه کانت، از تکلیفهای به ظاهر متعارض کدام را باید برگزینیم؟ یک راه حل فوراً به ذهن میرسد. تکالیف موسّع را میتوان به بسیاری راهها ادا کرد. بنابرین، در صورت وقوع تعارض میان دو تکلیف مثبت، ممکن است هر یک را به راه ها و در اوقات مختلف ادا کرد. اگر تعارض بین وظیفهای مضیّق و وظیفهای موضع باشد، شاید ممکن باشد اول به ادای وظیفه مضیّق بپردازیم، و انجام وظیفه موسّع را به وقت دیگر و به راه دیگری موکول کنیم. (بزودی خواهیم دید که این پیشنهاد همیشه درست نیست).
اما بعضی اوقات، به ظاهر باید از میان دو وظیفه مضیق، یکی را برگزینم. مثلاً ممکن است فقط به این وسیله از آزار تا حق ناحق کسی بپرهیزیم که به او دروغ بگوییم. هر کس مدعی شود که اینگونه تعارضات وجود ندارد، منکر تجربه های اخلاقی عادی شده است. چنین تاکتیکی نیز مانند سقراط که واقعیت ضعف اخلاقی را انکار میکرد، از تبیین واقعیات حیات اخلاقی ما قاصر میماند.
کانت تنها یک بار آن هم به اجمال، با این مشکل دست و پنجه نرم کردهاست. میگوید پایه اخلاق عقل است، و عقل ممکن نیست تناقضها عملی (یعنی در آن واحد، تکالیف متناقض) ب ما تحمیل کند. بنابرین، حتی در صورت وقوع تعارض میان قواعد اخلاقی، در هر زمانی تنها یک تکلیف بر عهده ماست. ممکن نیست واقعاً بین تکالیف تعارض روی دهد، به نحوی که عهده ماست. ممکن نیست واقعا بین تکالیف تعارض روی دهد به نحوی که مکلف باشیم در آن واحد مطابق قواعد منافی یکدیگر عمل کنیم. به نوشته او: «دو قاعد متعارض ممکن نیست هر دو در آن واحد ضرورت داشته باشند؛ اگر مکلف باشیم مطابق یکی از ان دو عمل کنیم، عمل کردن بر طبق قاعده مقابل نه تنها تکلیف ما نیست، بلکه حتی در تضاد با تکلیف ماست، «بنابرین، ب عقیده او، درست نیست که بگوییم تکالیف ما استثناپذیرند، یا یک تکلیف ممکن است فوریتر یا الزامآورتر از تکلیف دیگر باشد؛ همه وظایف اخلاقی مطلقند. (چنان که اندکی پیش دیدیم، حتی وظایف موسّع استثنا نمیپذیرند و فقط پذیرای راه های بسیار متعدد برای ادای تکلیفند) (راجر سالیوان،۱۳۸۰: ۱۴۷).
